Causes of misdiagnosis in assessing tubal patency by transvaginal real-time three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography

SUMMARY OBJECTIVE This study aims to investigate the causes of misdiagnosis in assessing tubal patency by transvaginal real-time three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography (TVS RT-3D-HyCoSy), in order to improve the diagnostic efficiency of TVS RT-3D-HyCoSy. METHODS A total of 162 oviducts of 83 infertility patients were examined by TVS RT-3D-HyCoSy. These results were compared with the gold standard for laparoscopic dye studies, and the misdiagnosed cases were analyzed. RESULTS TVS RT-3D-HyCoSy revealed that 68 oviducts were unobstructed and 94 obstructed. The results for the 144 oviducts were in line with the gold standard, while those for 18 oviducts were not. The accuracy rate of the TVS RT-3D-HyCoSy was 88.9%, and the misdiagnosis rate was 11.1%. The main causes of misdiagnosis included contrast medium countercurrent and diffusion, oviduct spasm, abnormal shape or position of the oviduct, pelvic adhesion, and poor imaging operation. CONCLUSION TVS RT-3D-HyCoSy can well-evaluate tubal patency, and understand and improve the cause of misdiagnosis. Furthermore, the diagnostic efficiency of TVS RT-3D-HyCoSy can still be further improved.

RESUMO OBJETIVO Este estudo tem como objetivo investigar as causas do diagnóstico equivocado na avaliação da patência tubária por meio da ultrassonografia de contraste histerosalpingo em tempo real transvaginal (TVS RT-3D-HyCoSy), a fim de melhorar a eficiência diagnóstica das TVS RT-3D-HyCoSy. MÉTODOS Um total de 162 ovidutos em 83 pacientes da infertilidade foi examinado por TVS RT-3D-HyCoSy. Esses resultados foram comparados com o padrão ouro para estudos de tintura laparoscópica, e os casos diagnosticados erroneamente foram analisados. RESULTADOS TVS RT-3D-HyCoSy revelaram que 68 ovidutos foram desobstruídos e 94 ovidutos foram obstruídos. Os resultados para os 144 ovidutos estavam em consonância com o padrão ouro, enquanto que aqueles para os 18 ovidutos, não. A taxa de acurácia do TVS RT-3D-HyCoSy foi de 88,9%, e a taxa de erro de diagnóstico foi de 11,1%. As principais causas de erro de diagnóstico incluíram contraponto e difusão do meio de contraste, espasmo do oviduto, forma ou posição anormal do oviduto, adesão pélvica e má operação de imagem. CONCLUSÃO TVS RT-3D-HyCoSy pode bem avaliar a patência tubária, e compreender e melhorar a causa do erro de diagnóstico. Além disso, a eficiência diagnóstica do TVS RT-3D-HyCoSy ainda pode ser melhorada.

Salpingite istmica nodosa: revisão e diagnóstico histerossalpingográfico de 4casos de uma clinica radiológica privada / Salpingitis isthmica nodosa: review and hysterosalpingography diagnosis of 4 cases in a private radiology clinic

Objetivo: identificar os achados radiológicos da salpingite ístmica nodosa (SIN) a partir da histerossalpingografia e avaliar o local de comprometimento e sua repercussão na infertilidade. Métodos: em estudo retrospectivo foram revistos 2.800 protocolos, realizadas entre janeiro de 1987 e janeiro de 1997, em pacientes com história clínica de infertilidade feminina, tendo quatro com diagnóstico radiológico de SIN, sendo analisados etnia, idade, estado civil, queixa clínica atual, antecedentes clínicos, local e o lado do comprometimento. Resultados: entre as quatro pacientes com SIN, três eram melanodérmicas e uma caucasiana, com idade média de 35 anos na época do diagnóstico, duas solteiras, uma casada e uma divorciada. As queixas de infertilidade secundária estavampresentes em três pacientes com antecedentes de gravidez tubária prévia e outro de infertilidade primária, sem antecedentes de gravidez. Nas quatro pacientes com SIN, a porção tubária acometida foi a ístmica cornual, tubário bilateral em três e unilateral em uma. Em relação à peritonização, uma apresentava prova de Cotté positiva bilateral, duas com obstrução completa bilateral e uma com Cotté positiva em uma das tubas.Conclusão: SIN é mais frequente em pacientes melanodérmicas, na faixa etária média de 35 anos, com história clínica de infertilidade, de gravidez tubária inicial e recorrente e consequente obstrução tubária caracterizada por lesão na porção ístmica cornual da tuba uterina, geralmente de comprometimento bilateral.

Objective: to identify the radiological findings of salpingitis isthmica nodosa (SIN) through hysterosalpingography and evaluate the site of involvement and its impact on infertility. Methods: 2,800 protocols were reviewed in a retrospective study between January of 1987 and January of 1997, in patients with a clinical history of female infertility; four of them with a radiological diagnosis of SIN. Ethnicity, age, marital status, current clinical complaints, medical history, location, and side of involvement were analyzed. Results: among the four patients with SIN, three were dark-skin, and one was Caucasian, with an average age of 35 years at diagnosis, two single, one married, and one divorcee. Three patients presented complaints of secondary infertility with previous tubal pregnancy history, and another with primary infertility without pregnancy history. In the four patients with SIN, the tubal portion affected was the cornual isthmian, bilateral tubal in three, and unilateral in one. Regarding peritonization, one showed positive bilateral Cotte proof, two with complete bilateral obstruction, and one with positive Cotte in one of the tubes. Conclusion: SIN is more common in dark-skin patients, in the mean age of 35 years, with a clinical history of infertility, with initial and recurrent tubal pregnancy, and subsequent tubal obstruction characterized by lesion in the Isthmian cornual portion of the fallopian tube, usually with bilateral involvement.

Salpingite ístmica nodosa: diagnóstico histerossalpingográfico de uma causa de infertilidade / Isthmian nodosa salpingitis: histero-salpingography diagnosis of an infertility cause

Objetivo: demonstrar os achados da salpingite ístmica nodosa (SIN) por meio da histerossalpingografia e avaliar o local de comprometimento e sua repercussão na infertilidade feminina. Paciente e Métodos: em estudo retrospectivo foram revistas 2.800 histerossalpingografias realizadas entre janeiro de 1987 e janeiro de 2007 em pacientes com história clínica de infertilidade feminina. Destas, quatro pacientes apresentavam diagnóstico radiológico de SIN, sendo analisados seus principais aspectos radiográficos, como também os locais de comprometimento e suas repercussões na infertilidade. Resultados: das quatro pacientes em que foi encontrada a doença estudada a partir da investigação histerossalpingográfica da infertilidade, três tinham antecedentes de gravidez tubária, todas com comprometimento ístmico cornual, sendo três delas de comprometimento bilateral e uma unilateral. Uma delas apresentava prova de Cotté positiva bilateral, duas com prova de Cotté negativa bilateral e uma com tuba direita positiva e esquerda negativa. Conclusão: o diagnóstico da SIN é feito com base na histerossalpingografia, caracterizada pelo acúmulo do meio de contraste na parede tubária, distribuída na porção ístmica cornual ou ampolar, uni ou bilateralmente, acompanhado de história clínica de infertilidade, gravidez tubária, abortamento espontâneo e obstrução tubária.

Objective: to demonstrate the findings of isthmian nodosa salpingitis (SIN) through histero-salpingography and evaluate the site of involvement and its impact on female infertility. Patients and Methods: a total of 2,800 histero-salpingographies were reviewed in a retrospective study between January of 1987 and January of 2007 in patients with a clinical history of female infertility. Of these, four patients presented radiological diagnosisof SIN; their main radiographic aspects, sites of involvement, and impact on infertility were analyzed. Results: out of the four patients in which the studied disease was found through the histero-salpingography infertility research, three had a history of tubal pregnancy, all with cornual isthmian involvement; bilateral in three of them and unilateral in one. One of them showed evidence of positive bilateral Cotté, two showed evidence ofnegative bilateral Cotté, and one bilateral with right positive tubal and left negative tubal. Conclusion: the diagnosis of SIN is achieved based on histero-salpingography, characterized by the accumulation of contrast medium on the tubal wall, distributed in the cornual or ampolar isthmian portion, uni- or bilaterally, and accompanied by clinical history ofinfertility, tubal pregnancy, spontaneous abortion, and tubal obstruction.

Obstrução tubária em mulheres com imunofluorescência indireta positiva para clamídia / Tubal occlusion in women with indirect positive immunofluorescence for chlamydia

Objetivos: Avaliar o desempenho da imunofluorescência indireta para Chlamydia trachomatis em rastrear obstrução tubária. Métodos: Este é um estudo retrospectivo com 204 pacientes atendidas em um centro universitário e particular de infertilidade na cidade de Goiânia no período de 2006 a 2009. Para avaliar o risco de obstrução tubária as pacientes foram divididas em dois grupos: pacientes “expostas” à clamídia (imunofluorescênciaindireta ≥1:16) e “não expostas” (imunofluorescência indireta <1:16). Verificou-se, então, as pacientes que tiveram a “doença” (obstrução tubária) e “controles” (sem obstrução tubária) na histerossalpingografia. Para os cálculos foram utilizados os testes Qui-quadrado (χ2) e Exato de Fisher. O nível de p escolhido foi 0,05. Resultados: Das 72 pacientes com titulação significativa, 34 (47,2%) apresentaram a ocorrência de obstrução tubária. Em relação às 132 pacientes com titulação não significativa, somente 18 (13,7%) apresentaram obstrução tubária (p<0,001). Foi observado também um aumento progressivo entre os níveis de anticorpos e a probabilidade de obstrução tubária (p<0,001). Conclusões: Os resultados deste estudorevelaram que a sorologia para Chlamydia trachomatis é válida para rastreamento de lesão tubária, portanto, pode facilitar decisões naquelas mulheres que devem prosseguir com novas investigações.

Purpose: To evaluate the ability of indirect immunofluorescence for Chlamydia trachomatis to screening tubal occlusion. Methods: This is a retrospective study with 204 electronic records of patients attended at a university and private infertility center in the city of Goiania, in the period of 2006 to 2009. To evaluate the risk of tubal occlusion the patients were divided into two groups: patients “exposed” to chlamydia (IFI≥1:16) e “unexposed” (IFI<1:16). It was verified patients who had the “disease” (tubal occlusion) and “control” (without tubal occlusion) in the hysterosalpingography. For the calculations the Chi-square (χ2) and Fisher Exact Test were used. The p chosen level was 0,05. Results: Of the 72 patients with significant titers, 34 (47,2%) showed the occurrence of tubal occlusion. Concerning the 132 patients with no significant titers, only 18 (13,7%) had tubal occlusion(p<0,001). We also observed a progressive increase in the levels of antibodies and the likelihood of tubal occlusion (p<0,001). Conclusions: The results indicate that serology for Chlamydia trachomatis is valid for screening of tubal damage and may facilitate decisions on which women should proceed with further investigations.

Two consecutive intrauterine pregnancies following transperitoneal ovum migration / Duas gestações intrauterinas consecutivas após migração transperitoneal do óvulo

CONTEXT: Transperitoneal migration is a mechanism for oocyte retrieval that is generally demonstrated in certain cases of ectopic pregnancy. However, the association between these two conditions is debatable. The rare occasions on which intrauterine pregnancy following transperitoneal migration can be documented are an opportunity for studying this topic. CASE REPORT: We report the case of a female with a history of salpingectomy due to an ectopic pregnancy at 31 years of age. Two subsequent pregnancies were intrauterine. In both of them, ultrasound revealed that the corpus luteum was located in the ovary ipsilateral to the salpingectomy. CONCLUSION: To our knowledge, this is the first reported case of two intrauterine pregnancies following transperitoneal migration, carried to term, and resulting in the delivery of two healthy children. The clinical and physiological implications are discussed.

CONTEXTO: A migração transperitoneal é um mecanismo de captação do oócito demonstrado, em geral, em determinados casos de gravidez ectópica. No entanto, a associação entre ambas é discutível. As raras ocasiões em que uma gestação intrauterina após migração transperitoneal pode ser documentada são uma oportunidade para o estudo deste tópico. RELATO DE CASO: Relatamos o caso de uma mulher com salpingectomia aos 31 anos, por gravidez ectópica. Duas gestações subsequentes foram intrauterinas. Em ambas, ultrassonografia evidenciou presença do corpo lúteo em ovário do mesmo lado da salpingectomia. CONCLUSÃO: No nosso conhecimento, trata-se do primeiro caso relatado com duas gestações intrauterinas após migração transperitoneal, terminadas com o nascimento de duas crianças saudáveis. As implicações clínicas e fisiológicas são discutidas.

Laparoscopia na decisão da estratégia terapêutica para o casal infértil / Laparoscopy in the decision of treatment strategy for the infertile couple

OBJETIVO: avaliar a contribuição da laparoscopia diagnóstica na abordagem do casal infértil. MÉTODOS: estudo retrospectivo com análise dos 86 casos consecutivos de pacientes acompanhadas em consulta de esterilidade que foram submetidas à laparoscopia entre Janeiro de 2004 e Dezembro de 2006. Oitenta e duas pacientes tinham realizado histerossalpingografia (HSG) previamente à laparoscopia. Avaliaram-se os achados laparoscópicos bem como os procedimentos acessórios efetuados, e correlacionaram-se os achados histerossalpingográficos com os da laparoscopia. A análise estatística foi efetuada com o Statistical Package for the Social Sciences 15. A sensibilidade e a especificidade da HSG foram determinadas e os intervalos de confiança calculados assumindo-se um erro alfa de 0,05 (IC95 por cento). RESULTADOS: na laparoscopia foram identificadas alterações compatíveis com endometriose em 21 casos (24,4 por cento), salpinge uni/bilateral em 14 casos (16,3 por cento) e doença inflamatória pélvica em 16 casos (18,6 por cento). Procedeu-se à adesiólise e à fulguração dos focos de endometriose em oito pacientes. Foram feitas duas salpingostomias, duas quistectomias do paraovário, duas quistectomias do ovário e três drillings do ovário. A prova de permeabilidade tubar foi normal em 44 casos (53 por cento), revelou obstrução unilateral em 21 (25,3 por cento) e obstrução bilateral em 17 (20,5 por cento). Os resultados da histerossalpingografia foram concordantes com os da laparoscopia em 44 dos 82 casos (53,7 por cento). Quando definimos doença como qualquer forma de obstrução tubar presente na laparoscopia, a sensibilidade da HSG foi 0,79 (IC95 por cento=0,62-0,9) e a especificidade 0,58 (IC95 por cento=0,42-0,73). Quando limitamos a definição de doença à presença de obstrução tubar bilateral na laparoscopia, a sensibilidade e a especificidade da HSG foram 0,47 (IC95 por cento=0,24-0,71) e 0,77 (IC95 por cento=0,64-0,86), respectivamente. Em nove casos (15,3 por cento) em que a HSG havia sido normal ou revelado apenas obstrução unilateral, a laparoscopia revelou obstrução bilateral. Em 15 casos (65,2 por cento) em que a HSG havia demonstrado obstrução bilateral, a laparoscopia foi normal ou revelou apenas obstrução unilateral. CONCLUSÕES: a laparoscopia demonstrou sua relevância diagnóstica e terapêutica revelando-se fundamental na clarificação do status tubo-peritoneal. Permitiu a realização concomitante de atos terapêuticos, possibilitando a definição da melhor estratégia terapêutica no casal infértil.

PURPOSE: to evaluate the contribution of diagnostic laparoscopy to approach the infertile couple. METHODS: retrospective analysis of 86 consecutive cases of patients who were accompanied in the infertility appointments and were submitted to diagnostic laparoscopy from January 2004 to December 2006. Eighty-two of these patients had been submitted to hysterosalpingography (HSG) prior to laparoscopy. The laparoscopic findings were analyzed, as well as the accessory procedures, and the results of the hysterosalpingography and of the laparoscopy were correlated. Statistical analysis was performed by the use of the Statistical Package for the Social Sciences 15. The sensitivity and the specificity of HSG were determined and the confidence intervals were calculated with an alpha error of 0.05 (95 percentCI). RESULTS: the laparoscopy revealed 21 cases of endometriosis (24.4 percent), 14 cases of uni/bilateral inflammatory disease of the salpinx (16.3 percent), and 16 cases of pelvic inflammatory disease (18.6 percent). Adhesiolysis and ablation of endometrial lesions were performed in eight patients. There were also other accessory procedures: two salpingostomies, two paraovarian cystectomies, two ovarian cystectomies and three ovarian drillings. The tubal patency test during laparoscopy was normal in 44 cases (53 percent), revealed unilateral obstruction in 21 cases (25.3 percent) and bilateral obstruction in 17 cases (20.5 percent). The results of the hysterosalpingography were similar to those of the laparoscopy in 44 out of the 82 cases (53.7 percent). HSG sensitivity was 0.79 (95 percentCI=0.62-0.9) and its specificity was 0.58 (95 percentCI=0.42-0.73) when the disease was defined as any form of tubal occlusion detected with the laparoscopy, wheter this occlusion was one-sided or two-sided. HSG sensitivity and specificity were 0.47 (95 percentCI=0.24-0.71) and 0.77 (95 percentCI=0.64-0.86), respectively, when the definition of the disease was limited to two-sided tubal occlusion. In nine cases (15.3 percent) in which HSG had shown normal findings or only a unilateral occlusion, laparoscopy revealed a two-sided occlusion. And in 15 cases (65.2 percent) in which HSG had shown a two-sided occlusion, laparoscopy revealed normal findings or one-sided occlusion. CONCLUSIONS: the laparoscopy demonstrated its diagnostic and therapeutic relevance, proving to have fundamental importance for the clarification of the tuboperitoneal status. It has permitted the development of concomitant accessory therapeutic procedures, thus defining the best treatment strategy for the infertile couples.